Ansök om ekonomiskt stöd

Personnummer

xxxxxx-xxxx

Namn

Först

Sist

Adress

Postnummer

Postort

Telefonnummer

E-post

Hur många är ni i familjen? (Endast hemmaboende)

om är Hur

Hur många av dessa är barn i ålder 0-16år?

Ange ålder för barnen och om det är pojkar eller flickor

Exempel: 3 år, tjej och 6 år, tjej

Bor dina barn med dig på heltid?

Ja
Nej

Om inte, hur ser fördelningen ut?

Exempel: 50/50 eller veckodagar hos dig och helger hos den andra vårdnadshavaren.

Har du sökt hjälp av oss tidigare?

Ja
Nej

Uppge hushållets samlade månadsinkomst efter skatt (nettoinkomst)

Detta inkluderar: Lön, Sjukpenning, A-kassa, Aktivitetsstöd, Studiestöd, Föräldrapenning, Försörjningsstöd, Barnbidrag, Underhåll, Omvårdnadsbidrag, Bostadsbidrag.

Uppge hushållets fasta månadsavgifter

Berätta om din situation, varför du/ni söker hjälp hos oss

Beskriv tydligt och utförligt din familjs situation som helhet, inklusive varför ni behöver akut hjälp just nu. Förklara vad som har orsakat att pengarna inte räcker till för ditt barns akuta behov denna månad.

Välj vad du behöver hjälp med (du kan välja flera alternativ)

Övrigt kan vara fritidsaktivitet, leksaker, julklappar, födelsedagspresenter osv.

Skriv information om ovanstående val

Skriv om ni har allergier, vilken din närmsta matbutik är, klädstorlekar, välling/ersättnings sort, storlek på blöjor eller vad det är du söker om du kryssade i övrigt.

Har du giltig ID-handling som gör att du kan hämta ut paket?

Ja
Nej
Nej, men jag har BankID som jag kan använda för att legitimera mig.

Godkänner du att vi delar dina kontaktuppgifter till hjälpande bidragsgivare?

Ja
Nej

Så som namn, adress, telefonnummer.

Övriga upplysningar

Uppge om du till exempel arbetar vissa tider och ej är anträffbar. Eller om det finns något annat som du vill tillföra i ansökan.

Försäkran

Jag försäkrar att de uppgifter jag har lämnat i ansökan är sanningenliga och korrekta samt att ingen i familjen har skyddad identitet.

Godkännande

Jag (och alla andra personer jag har lämnat uppgifter om) samtycker till att Family Support får använda de uppgifter jag lämnat om vår situation och hälsa i sociala medier och på webbsidan. Inga personuppgifter kommer att delas i sociala medier eller på webbsidan.

Samtycke till behandling av personuppgifter i enlighet med GDPR

Jag (och alla andra personer jag har lämnat uppgifter om) samtycker till att Family Support får spara alla de personuppgifter jag lämnat i min ansökan i fem år. Jag samtycker till att de sparade personuppgifterna tas bort fem år efter att mitt ärende avslutats, räknat från mitt sista e-postmeddelande.

Regler

Jag intygar att jag har läst och godkänner att följa Family Supports regler

Ansökan